Archive for ‘plano de saúde’

22/03/2013

Segurado tem dez anos para pedir ressarcimento de plano de saúde

médico2A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que dez anos é o prazo de prescrição para ação de ressarcimento contra plano de saúde que negou procedimento médico descrito em contrato. No caso julgado, o autor pagou as despesas com uma cirurgia cardíaca para desobstruir artérias, porque a Golden Cross se negou a autorizar o procedimento.

Para o relator, ministro Sidnei Beneti, disse que, não havendo previsão específica quanto ao prazo prescricional, incide o prazo geral de dez anos. Segundo o magistrado, a relação analisada é de natureza contratual, conforme sustentou a Golden Cross, mas a causa do pedido de ressarcimento não decorre de contrato de seguro, mas sim da prestação de serviço de saúde, que deve receber tratamento próprio.

STJ – 09/03/2013 – Coordenadoria de Editoria e Imprensa

Veja abaixo a íntegra do Acórdão:

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01/04/2011

Recusa de cobertura securitária por parte da Unimed gera indenização de R$ 15 mil

A Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico deve indenizar em R$ 15 mil, por danos morais, segurada que teve seu pedido de cobertura da “radioterapia conformacional” recusado. A empresa argumentou que só poderia cobrir a despesa de tratamento com “radioterapia convencional”. A decisão é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

No caso, a segurada e seu esposo ajuizaram a ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais, alegando que firmaram com a Unimed um contrato de prestação de serviços de assistência médica e que, ao solicitar a cobertura para a “radioterapia conformacional”, tratamento prescrito para o câncer de mama, tiveram a cobertura recusada.

Em razão da recusa, a segurada somente se submeteu ao referido tratamento, no valor de R$ 6.205,02, mediante a realização de empréstimo. Assim, pediram o ressarcimento desse valor, além da compensação pelos danos morais sofridos em virtude “da intranquilidade e transtornos gerados com a não autorização do tratamento indicado”.

A sentença condenou a Unimed ao pagamento de indenização, por danos materiais, no valor do tratamento e compensação por danos morais no montante de R$ 6 mil. O Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul, ao julgar a apelação, manteve a sentença.

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04/03/2011

Seguradora de saúde é condenada por não autorizar tratamento contra câncer

A Unimed foi condenada por não autorizar o tratamento de uma paciente que tinha um câncer no cérebro e faleceu posteriormente devido à doença. A seguradora vai ter de indenizar o espólio da segurada pelo que foi gasto com o medicamento para a quimioterapia. A decisão é do juiz da 5ª Vara Cível de Brasília e cabe recurso.

A parte autora pediu, a título de tutela de urgência, o custeio do tratamento com o remédio Tenodal 100mg – Temozolomida. Explicou que era filiada ao plano de saúde desde janeiro de 2009, quando descobriu que tinha câncer no sistema nervoso central. A equipe médica solicitou o tratamento com o medicamento citado, incluindo a aplicação de sistema de quimioterapia. Mas a Unimed não autorizou o procedimento, alegando de que o medicamento seria de uso domiciliar.

O espólio da autora alegou que o caso dela era grave e precisava de cuidados especiais, de modo que ela teve de arcar com o primeiro ciclo da quimioterapia com recursos próprios, o que custou R$ 8.740,10.

Uma primeira decisão indeferiu, a título de antecipação de tutela, o pedido da autora por considerar fornecimento de remédio para uso domiciliar. No entanto, um acórdão da 3ª Turma Cível concedeu a antecipação de tutela à autora.

 

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22/02/2011

Unimed deve pagar prótese de platina a paciente mesmo sem previsão contratual

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. pague pelas próteses de platina colocadas por um segurado, mesmo havendo no contrato previsão expressa de que o plano de saúde não cobria o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza.

Os ministros consideraram legítima e válida a cláusula limitativa de fornecimento de prótese, pois a amplitude do serviço prestado pelo plano de saúde está condicionada à contraprestação financeira que o contratante se propõe a pagar. Porém, eles entenderam que as limitações contratuais impostas por uma contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de outros procedimentos contratados.

No caso analisado, o segurado sofreu um acidente e precisou de cirurgia para colocar prótese de platina na perna direita, devido a fraturas. A operação foi realizada por força de liminar, mediante caução prestada pelo paciente. O juízo de primeiro grau condenou a Unimed a pagar a prótese, mas o Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) decidiu que o ônus era do segurado, em razão da cláusula limitativa prevista no contrato, assinado antes da vigência da Lei n. 9.656/1998.

O relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que o fornecimento da prótese era essencial para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde. “Daí porque a jurisprudência do STJ é uníssona em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada”, explicou Salomão.

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17/01/2011

Planos de Saúde: a busca do STJ pela efetividade dos direitos do consumidor

O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU). No Brasil, esse direito é assegurado pela Constituição Federal de 1988 que, em seu artigo 196, preceitua: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”.

No texto constitucional, a saúde passou a integrar o Sistema de Seguridade Social. Instituiu-se o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de atenção e cuidados que não consegue ser suficiente para a efetivação do direito à saúde a toda a população. Assim, milhões de brasileiros buscam os serviços de planos e seguros de saúde para poder obter o “verdadeiro” acesso a essa garantia constitucional a um custo compatível com o nível de renda de cada um.

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30/09/2010

Plano de saúde não pode rescindir contrato em razão de idade avançada dos segurados

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados. O entendimento foi unânime. O caso envolve um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e a SulAmérica Seguro Saúde S/A.

Os associados alegam que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que a SulAmérica não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior.

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01/09/2010

Mantida decisão que vetou aumento abusivo em plano de saúde para idosos

Os clientes da Amil Assistência Médica com mais de 60 anos, residentes no Distrito Federal, receberão de volta o que tiveram de pagar indevidamente em razão do reajuste de 165% nos planos de saúde. A decisão havia sido tomada pela Justiça do Distrito Federal e foi mantida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que negou provimento ao recurso especial da Amil. No julgamento, a Terceira Turma limitou-se a reconhecer que o direito dos consumidores – defendido em ação civil pública que questionou cláusula abusiva dos contratos – não estava prescrito.

O Ministério Público do Distrito Federal e Territórios havia proposto ação civil pública para contestar os contratos da Amil, que previam aumento de 165% nas mensalidades dos consumidores quando estes atingissem 60 anos. O juiz de primeira instância considerou a cláusula abusiva e limitou o reajuste a 80%, determinando ainda a devolução da diferença paga pelos beneficiários. A sentença foi mantida na íntegra pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

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30/07/2010

STJ mantém condenação de plano de saúde para indenizar beneficiária por recusa de tratamento

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda., do Ceará, com o objetivo de mudar decisão de primeira instância que condenou a empresa a pagar indenização por danos morais, por ter se recusado a custear o tratamento médico-hospitalar de um beneficiário. A decisão, que foi mantida pelos ministros da Quarta Turma, é referente a ação movida por uma cliente do plano de saúde.

A segurada contratou os serviços do plano de saúde com a Hapvida para o tratamento do filho, em outubro de 2002. Cinco meses depois, em março de 2003, o rapaz foi acometido por uma doença repentina e descobriu-se, no hospital, que ele tinha um tumor na região escrotal.

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30/07/2010

Mulher que teve seios retirados por erro médico será indenizada por plano de saúde

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a legitimidade passiva do plano de saúde suplementar Comunidade Evangélica Luterana São Paulo (Celsp) – que passou a ser a nova denominação da Ulbra Saúde – e do médico Francisco Stefanelo Cancian, em caso de erro médico ocorrido no Rio Grande do Sul contra uma consumidora. Ela foi internada para fazer coleta de material num dos seios e teve as duas mamas retiradas sem o seu consentimento.

O STJ, ao julgar recurso especial, ampliou o pagamento da indenização, determinada pelo Tribunal de Justiça daquele estado (TJRS), de R$ 50 mil para R$ 120 mil, em valor a ser corrigido monetariamente a partir da data da decisão. O resultado do STJ partiu do entendimento – já pacificado pelos ministros do Tribunal, com vários precedentes – de que quem se compromete a prestar assistência médica, por meio de profissionais que indica, é responsável pelos serviços que estes prestam. Isso porque o plano de saúde tinha alegado, anteriormente, ilegitimidade passiva em relação ao caso.

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02/06/2010

Plano de saúde condenado em danos morais por negar cobertura

O plano de saúde que se nega a cobrir o tratamento do segurado pode ter que indenizá-lo por danos morais, em razão do sofrimento psicológico acrescentado à doença. Em decisão unânime, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou a Unimed Porto Alegre a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que havia sido submetida a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas.

A Justiça do Rio Grande do Sul condenou a Unimed a pagar pelas despesas médico-hospitalares, por entender que, em situações de urgência ou emergência, a carência é de apenas 24 horas, independentemente de prazos maiores previstos no contrato. Esta garantia é dada pela Lei n. 9.656, de 1998. Porém, tanto na primeira instância quanto no Tribunal de Justiça, a segurada teve negado seu pedido de indenização por danos morais, os quais só vieram a ser reconhecidos quando o caso chegou ao STJ.

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